RİNOLOJİDE GÜNCEL BAŞLIKLAR

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ KBB GÜNLERİ-II

ÇEŞME SHERATON 07-11 EYLÜL 2005

8 Eylül 2005

I. Oturum

Oturum Başkanı: Asım Kaytaz

Michael Friedman

A Simplified Technique for Airway Correction at The Nasal Valve Area

Nazal Valf Alanının Düzeltilmesi için Basit Bir Teknik

Nazal valv sorunlarına aslında sıkça rastlanır ve kolayca gözden kaçabilmektedir. Nazal valv sorunlarını ele alınması ve tedavinin uygulanması karmaşık ve zordur. Obstrüktif uyku apnesi hastalığında bu bölgeye ait sorunların düzeltilmesi özellikle çok önemlidir. Bu bölgenin sorunlarını nazal valv kollapsı şeklindeki bir tanımlamayla genellemek yerine nazal valvi dar olgular olduğunun farkına varılması yerinde olacaktır. Derin inspirasyon sırasında nazal valv kollapsı, bu bölgenin hava akımına direncini göstermektedir. Anatomik daralma ise bundan daha farklı bir işlevsel bozukluktur ve tanınması her zaman kolay olmamaktadır.  Bazen basit uygulamalar sonuca götürücü olabilir. Sunulan bu basit teknik 240 hasta üzerinde uygulamış ve sonuçlar geriye dönük olarak incelenmiştir. Olgular akustik rinometri, SNOT?20 yaşam kalite sorgulamaları ile preoperatif ve postoperatif dönemde değerlendirilmiştir. Bu basit teknikte, 4 mm? lik kaş altı insizyonu ile infraorbital rim periostu da dahil olacak şekilde kemik açığa konmaktadır. İnfaorbital kemiğin kalın kısmına delik açılarak mikrovida yerleştirilmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken özellik maksiler sinüsün ince duvarına bu işlemin uygulanmaması gerektiğidir. Daha sonra interkartilaginöz insizyonla üst lateral kıkırdaklar ortaya konulup inforbital bölgeden geçirilen sütür ile askıya alınmaktadır.  Sütür materyeli mikrovidaya tespit edilerek işlem tamamlanmış olmaktadır. Cilt ise steristrip ile kapatılmaktadır. Postoperatif dönemde en sık rastlanılan komplikasyon vidanın gevşemesine bağlı olarak gelişen granülasyon dokusudur. Bu durumda vida ve sütür materyelinin alınması gereklidir. Uzun dönem sonuçları tatmin edicidir.

Inferior Turbinate Reduction

Alt Konka Redüksiyonu

Geçmişte uzun yıllar boyunca alt konka dokunulmaması gereken bir organ olarak değerlendirilmiştir. Bugüne kadar tanımlanmış yöntemler ideal uygulamanın gereklerini her zaman karşılayabilmiş değildir. İdeal yöntem, kontrollü, kemik redüksiyonu yapan, submukozal ve postoperatif dönemde kanama riskine yönelik hemostatik olmalı. Yedi sekiz yıldan beri uygulanan mikrodebrider ile alt konka redüksiyonu genellikle bu özellikleri taşımaktadır. İşlem sırasında kanama olması durumunda açılmış olan cebin içi endoskopik olarak koterize edilebilmektedir. Kontrollü olarak mukozal yapı korunarak alt konka küçültme işlemi gerçekleştirilebilmektedir.

Augmentation For Atrophic ( Hypotrophic ) Rhinitis

Atrofik Rinit Ögmentasyonu

Hipotrofik rinitte, ögmentyasyon cebi lateral nazal duvarda oluşturulup içine Alloderm yerleştirilmektedir. Alt konka rezidüsü olan olgularda daha iyi sonuçlar beklenmelidir.

Frontal Sinus Surgery. A Simplified Technique and Results

Frontal Sinüs Cerrahisi. Basit Bir Teknik ve Sonuçlar

Frontal sinüs cerrahisi (FSC)  ulaşma yolları ve elde edilen açıklığın korunması açısından zor bir cerrahi olarak değerlendirilir. Frontal sinüs ostiumu diğer paranasal sinüs ostiumlarından daha farklı bir fizyolojiye sahip değildir. Doğal ostium yapısını korumadan bir açıklık yaratmaya çalışılırsa sonuçta kapanma daha kolay gerçekleşecektir. 1997-1999 yılları arasında primer FSC uyugulanan  200 hastanın 298 frontal sinüs ostiumu frontal sinüs ostium büyüklüğü, unsinat process üst yapışma yeri ve  Ager nasi varyasyonları açısından incelenmiştir. Bu çalışma yayınlandıktan sonra izlem süreci devam etmiş olup halen 5 yıllık sonuçlar da elde edilmiş durumdadır. Sinüs açıklığını peroperatif ve postoperatif olarak endoskopik illümünasyon aracılığı ile kontrol edilmektedir.

Unsinat prosesin üst yapışma yeri çalışmamızda Tip I den Tip III? e kadar sırasıyla % 52, % 18,5 ve % 17,5 olarak bulunmuştur. Her üç varyasyonda da unsinat süperiorda frontal ostium akışının lateralinde yer almaktadır. % 10 olguda orta konka veya kafa tabanına yapışan unsinat gözlenmekte ve bu durumda frontal ostium akım unsinat lateralinde olur. Ager nasi ujnsinat prosesin süperior ve lateralinde yer alır ve unsinat buna bağlanır.  Frontal ostium anterior-posterior 2-12mm(ortalama7,44mm), transvers boyutu ise 3-20mm ( ortalama 8,9mm) olarak saptanmıştır. Bu boyutlar doğal ostiumun açık kalması için yeterli olduğu düşünülmektedir.

İntakt etmoid bulla tekniği ile frontal sinüs ostiumu % 90 olguda unsinat üst yapışma yerinin medialinde ve % 10 olguda ise lateralinde yer alır. Frontal sinüs açıklığını kontrol etmek için transillüminasyon uygulamak yeterli bir uygulamadır. Frontal ostium akım yolu bulunduktan sonra bunun antaeriorunda rezeksiyon uygulamak güvenlidir. Unsinatın süperiorda direkt kafa tabanına yapıştığı olgularda frontal sinüs ostiumunu bulmak kolaydır. 

Frontal Sinus Revision

Frontal Sinüs Revizyonu

Revizyon cerrahisi uygulamak ve uzun dönemli olum sonuç elde etmek oldukça güçtür. Frontal sinüs reviyon cerrahsi anatomik reperlerin korunduğu Tip 1 ile doğal ostium yapısının osteoneogenez sonucunda tamamen kaybolduğu durumda uygulanan Tip 6 arasında değişmektedir. Bu tip cerrahi uygularken medikolegal açıdan görüntü kılavuzluğunda yapılması zorunludur. İleri evre cerrahisi sonrasında başarısızlık gelişmesi durumunda stent yerleştirmeyi tercih edilmektedir. Frontal ostiumun bulunduğu olgularda anteriora doğru çalışmak daha güvenlidir. Anterior etmoidal arter zedelenmesine ve ön kafa tabanı travmatizasyonu gibi komplikasyonlara hazırlıklı olunmalıdır.

II. Oturum

Oturum Başkanı: Çağlar Batman

Michael Friedman

Clinical Staging in OSA

OSA? da Klinik Evreleme 

Obstrüktif uyku hastalığında cerrahi sonuçlarımız hala daha yeterli derecede iyi değil. CPAP OSA tedavisinde % 100 etkili ve güvenli bir uygulama olarak karşımıza çıkmaktadır. OSA tedavisi multidisipliner ve ileri merkez şartlarında çalışmayı gerektiren bir hastalıktır. UPPP uygulanan hastalarda % 20?90 arasında başarı oranı bildirilmektedir. Başarısızlık gözlenen % 60 hastanın çoğunluğunda durum daha da kötüleşmiş olduğu saptanmıştır.   Ortalama başarının % 40 olduğu düşünülünce tek başına UPPP uygulamanın yeterli olmadığı anlaşılacaktır. Tek bir girişimin pek çok seviyedeki sorunu çözmesi beklenilemez. Başarılı sonuç elde edilmesi için bir planın olması gereklidir. Hastalar; Friedman dil pozisyonu, tonsil boyutu, vücut kitle indeksi ve tiromental mesafe parametrelerinin kullanıldığı evreleme sistemi ile değerlendirilmektedir. Birinci evrede sınırlı rezeksiyonlar uygulanırken EvreIV hastalıkta cerrahinin uygulanmamalıdır.

Hastalara UPPP uygulamakla Evre II? de % 40 ve Evre III? de % 8 başarı elde edilmiştir. Aynı grup hastada dil köküne radyofrekans uygulanması başarıyı Evre II ve III için sırasıyla % 55 ve % 30 düzeyine taşımıştır.  Hala daha çok başarılı olmamakla beraber sonuçlar tek seviye uygulamalarına göre daha iyidir.

Clinical Predictors in OSA

OSA? da Klinik Prediktörler

OSA hastalarının başvuru yakınmaları değerlendirilmesi önemli bir aşamayı oluşturmaktadır. Hasta yakınlarında veya arkadaşlarından hikayesi öğrenilmelidir. Sadece horlama yakınması olan grupta orta derecede apne saptansa bile cerrahi iyi bir seçenek oluşturmamaktadır. Horlama ile birlikte somnolens ve orta veya ağır apne saptanması cerrahi uygulamaları düşündürmelidir. Hastalık evresi, damağın ince veya kalın olması ve önceki cerrahiler sonuca etki eden faktörlerdir.

Treatment Selection in OSA

OSA? da Tedavi Seçimi

Erken evre hastalık ve küçük tonsillerin bulunması durumunda Pillar veya damağa radyofrekans, tonsil boyutu büyüdüğünde tonsile koblasyon ve damağa Pillar uygulanması yöntemleri uygulanması tercih edilmektedir. Gündüz uykululuk hali sergileyenlerde Evre I? de UPPP, ileri evrelerde çok seviyeye cerrahi uygulanmakta iken Evre IV? de cerrahinin yeri yoktur.

Palatal implant sistemi (Pillar), damak yapısının sertleşmesi ile sonuçlanan mikroinvaziv bir yöntemdir. Cerrahi uygulanabilecek tüm gruplarda olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Evre II hastalıkta uugulandığında % 40 başarı elde edilmiştir. Sonuçlar çok iyi olmamakla beraber güvenli, basit ve hastaların yara görüyor olması nedeniyle uygun adaylarda kullanılabilir. Özellikle FTP I ve II uygulanması önerilirken FTP IV? de kullanılmamalıdır.  Yüzeyel yerleştirmeye bağlı olarak mukozanın aşılması ve granülasyon dokusu oluşumu gözlenebilir. Yeni uygulanmaya başlanması nedeniyle uzun dönemli sonuçları henüz elde edilmiş değildir.

UPPP sonrasında gelişen skar dokusu retropalatal alanı daraltan özellikte gelişir. Buna alternatif olarak Z-palatoplasti yönteminde oluşan skar dokusu laterale doğru kontrktür oluşturarak retropalatal alanı genişletmektedir. Özellikle UPPP revizyonlarında da bu yöntem uygulanabilmektedir. Bu teknikte 2 aya kadar uzayan velofarengeal yetmezlik olabilmektedir. 

III. Oturum

Oturum Başkanı: İrfan Devranoğlu

Michael Friedman

Nasal Septal Perforation Treatment

Septum Perforasyon Tedavisi

Nazal septum perforasyonlarıu için tanımlanmış pek çok yöntem bulunmaktadır. Bu teknik de bunlardan biri olarak değerlendirilebilir.

Bu teknikte alt konkanın alt yarısı ön pediküllü olacak şekilde hazırlanır. Hazırlanan flep medial ve lateral yüzünde mukoza ile örtülü ve ortalarında kemik bulunmaktadır. Septum perforasyon kenarları insizyonla tazelendşkten sonra tek taraflı olarak sütüre eilerek işlem sonlandırılmaktadır. Üç hafta sonra pedikül kesilerek işlem sonuçlandırılmaktadır.

Transnasal Ligation of the Sphenopalatine Artery

Transnazal Sfenopalatin Arter Ligasyonu

Sfenopalatin arter ligasyonu için orta meada orta konka alt sınırı seviyesinden başlanarak lateral duvar insizyonu periostuda içerecek şekilde yapılmalıdır. Subperiosteal planda uygulanan dekolasyonla crista etmoidalis tanınmaktadır. Sfenopalatin arter kendi adı ile anılan foremenden çıkmadan önce dallanmasını yapabilmektedir. Bu nedenle her bir dal dikkatle gözlenmeli ve klip ile akımı kesilmelidir. Daha proksimalde internal maksiler arter bağlanması için maksiler sinüs medial duvarı boyunda mukoperiosteal planda ilerlenerek posteriorda sfenopalatin foremen lateralinde tanınarak bağlanabilir. Pek çok epistaksiste Sfenopalatin arter bağlanması yeterli iken maksillektomi gibi işlemlerden önce internal maksiler arter bağlanması gerekli olabilmektedir.

IV. Oturum

Oturum Başkanı: Alper Tutkun

Halit Uzun

Nazal Endoskopi ve Radyolojik Değerlendirme

Nazal ve paranazal sinüs hastalıklarının değerlendirilmesinde iyi bir anamnezin alınması ve izleyen aşamada fizik muayene ile devam edilmesi öncelikle ve tam olarak uygulanmalıdır. Daha sonra gerekli olgularda tanıya yönelik radyolojik değerlendirme hasta bulguları eşliğinde istenmelidir. Klinik bulgular tanı ve tedavi seçiminde yeterli ise, akut bakteriyel rinosinüzit gibi, radyolojik değerlendirme istenmemelidir. Radyolojinin, anatomik varyasyonlar, izole sfenoid sorunları, ön kafa tabanı sorunları, mantar topu gibi patolojileri tespit etmede kullanılabileceği olgu sunumları eşliğinde tartışılmıştır.  Olguların tam bir medikal tedavi aldıktan sonra uygun dönemde radyolojik tetkik uygulanması gereklidir.

Babür Küçük

Endoskopik Sinüs Cerrahisi için Anatomi

Endoskopik sinüs cerrahisinde komplikasyonlardan kaçınmak iyi bir anatomi bilgisi ile mümkün olmaktadır. Uygulamalarımızda en çok frontal reseste ve sfenoid sinüs ön duvarında çalışılırken özellikle eğitim ve ileri endoskopik sinüs cerrahi olgularında komplikasyon oluşturduğumuzu gözlemlemiş bulunmaktayız. Bu nedenle bu iki bölgenin anatomisini ortaya koyabilmek amacıyla 10 taze donmuş kadavranın 18 tarafında endoskopik anatomik çalışma yürütülmüştür. Bu çalışmada frontal resesin ayrıntılı anatomisi, onodi hücresi varlığında sfenoid ön duvarının belirlenmesi ve sfenoid sinüs lateral duvarında karotid arter anatomisi incelenmiştir.

Unsinatın üst uçta yapışma yeri birden fazla alanda olmaktadır ve frontal reses hücreli düzenli kaos dağılımı göstermektedir. Frontal resesi çevreleyen dört kemiğe (nazal, frontal, lakrimal ve maksiler kemiğin çıkan parcası) ait hücreler vardır ve bunlar lateralde yer alırlar. Orta konkanın medial mukozası izlendiğinde, hücrelerin lateralde yer aldığı prensibine dayanarak frontal sinüs ostiumuna ulaşılır.

Ground lamellanın orta konkaya yapışma yeri izlendiğinde sırasıyla  posterior etmoid onodi veya sfenoid sinüse ulaşılır. Sfenoid sinüs ön duvarı optik eminens ile üt kokanın yapışma yeri arasında oblik olarak yer almaktadır. Sfenoid hücre ön duvarının frontal plandan sagital planda yer almasına göre onodi hücre sırasıyla tip I ve tip II olarak adlandırılmıştır.

Metin Önerci

Endoskopik DSR

Endoskopik dakriyosistorinostomi (DSR) lakrimal kese üzerinde uygulanan bir cerrahidir. Tanıda hasta yakınmaları yanında ileri icelemeler uygulanabilir. Makrodakriyosistografi anatomi ile ilgili bilgi edinmemizi sağlarken dakriyosintigrafi ise fizyoloji hakkında veri elde etmemize yaramaktadır. Eksternal DSR lakrimal kesenin pompa işlevini bozmakta ve angüler venden kanama riski de bulunmaktadır. Öte yandan endoskopik DSR bu dezavantajları içermemekte ve lakrimal kese lokalizasyonunun daha kolay tanınmasına olanak tanımaktadır. Mukoperiostea flebin tam kat kaldırılarak kemiğe ulaşılması ve kemik açıklığın en az 5 mm çapında olması kese cerrahisinin dikkat edilmesi gereken aşamalarıdır. Lakrimal duktus değil lakrimal kese açılmalı ve kese medial duvarı alınmalıdır. Bu aşamadan sonra entübasyon kişisel tercihe göre uygulanabilir. Biz uygulamamızda 2 ay süresince entübasyon uyguluyoruz. Ancak kanaliküler stenoz, küçük skarlı kese, burun üst kısım darlıkları ve revizyon uygularında mutlaka entübe edilmelidir. Kanama, frontal sinüs opasifikasyonu, enfeksiyon, sieşi, orbital amfizem ve Sump sendromu karşılaşılabilecek komplikasyonlardır.  

9 Eylül 2005

I. Oturum

Oturum Başkanı: Kerim Ceryan

Gerhard Rettinger

A Practical Approach to Septoplasty

Septoplastiye Pratik Yaklaşım

Killian operasyonu 10 yıl önce geçerliydi. Bu tekiğin tek dezavantjı semer burun deformitesi oluşturması değildir. Nazal valv bölgesindeki şiddetli deviasyonlarda etkisi sınırlı olup kaudal septum sorunlarını düzeltmekte etkisizdir.  Ayrıca nazal çerçeve ile ilgili sorunlar yerine asıl ilgi odağı septal kıkırdağın santral alanıdır. Stabilite, uygun boyut, düzgünlük, uygun pozisyon ve fiksasyon septal cerrahinin hedefleridir. Kıkırdak çatının gerginliğini yitirmesi deformiteye yol açmaktadır.

Düzgün ve deviye septumda kıkırdak kesileri ile düzeltme yerine ?swinging door? tekniği ile daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Bu duruma dorsum eğriliği de katılıyorsa mutlaka greftlenmelidir. Kaudal septumun eğriliğinde düzeltilebilmesi için ?Batten graft? iyi bir seçenek oluşturur. Geniş septal defektlerde parsiyel veya total rekonstrüksiyon uygulanmalıdır. Bir diğer rastlanılan deformite kaudal septumun premaksilladan ayrılarak posteriora dislokasyonudur. Bu durumda büülöz tip deformitesi oluşmaktadır. İyi bir septal cerrahide septal kıkırdağın K alanı ve premaksillaya tespit edilmesi ve bu doğrultuda uygun gerginlik sağlanması gereklidir.

Nasal Septal Perforation

Nazal Septal Perforasyon  

Nazal septal perforasyonlar pek çok etiyolojik faktör sonrasında gelişebilmektedir. Hastaların kanama, frontal baş ağrısı, nazal obstrüksiyon, kötü koku hissi ve koku bozukluğu yakınmalarını dile getriyorsa tamir edilmelidir. Cerrahide kişisel tercihim bipediküllü flep kullanılmasıdır. Perforasyonun anterior posterior uzunluğunun oransal olarak daha fazla olduğu ve perforasyon boyutunun süperior kenarının dorsuma uzunluğundan daha kısa olması durumunda başarı oldukça yüksektir. Flepler kaldırılırken perikondrium korunmalı ve sütür işlemi perikondrium kullanılarak yapılmalıdır aksi halde mukozal yırtılmalar kaçınılmaz olarak karşımıza çıkacaktır. Uygun olgularda başarı % 95 olarak gerçekleşmektedir.

Nasal Vestibule Surgery

Nazal Vestibül Cerrahisi

Nazal hava yolunu en duyarlı bölgesidir. Medial duvarını kolumella, lateral duvarını alt lateral alar kıkırdak bölümleri ve inferiorda ise burun tabanı oluşturmaktadır. Nazal obstrüksiyon yakınması olduğunda bu bölgeye ait sorunların bu üç alt bölge analizi ile giderilmesi gerekmektedir. Kolumellar bazalin geniş olması, kaudal septum deviyasyonları ve alar kollaps karşılaşılabilecek sorunlardandır. Bunların yanı sıra gergin burunda olduğu gibi meial kruraların kraniyele doğru yer değiştirmiş olması gibi kombine sorunlarla da karşılaşılabilir.

Nazal obstrüksiyonda sorun her zaman nazal valv olmayabilir, nazal vestibül sorunları da düşünülmelidir.

II. Oturum

Oturum Başkanı: Levent Soylu

Gerhard Rettinger

Three-Step Recontruction of the Saddle-Nose-Deformity-Complex

Semer Burun Deformite Kompleksinin Üç Aşamada Rekontrüksiyonu 

Semer burun deformitesi şiddetli ( gerçek Semer burun), kıkıdak semer burun ( psödohump) veya nazal tip hipoplazisine bağlı olarak görülebilir. Nazal tip-taban, valv ve kolumella semer burun deformitesinden etkilenen işlevsel ünitelerdir. Deformitenin giderilmesi bu alt ünitelerin doğal yapısının geri kazandırılması ile mümkündür. Otojen kıkırdaklar arasında sayvan kıkırdağı düz olmaması ve küçük olması nedeniyle pek tercih edilmemektedir. Altıncı kostadan alınan kıkırdak semer burun deformitesinin onarımında kullanıma uygun özellikleri vardır. Bükülmeyi önlemek için orta bölümünün kullanılması ve yerine yerleştirilmeden önce bükülmeyi gözlemlemek amacıyla serum fizyolojik içinde 35?40 dakika bekletilmesi önemlidir. Sırasıyla premaksilla oluşturulması, septum ve valvin rekonstrükte edilerek premaksillaya asılması, dorsum greftlemesi gerçekleştirilmesi gereken aşamalardır. Kolumellar greft septuma ve dorsal grefte sütüre edilmelidir.

Nasal Anatomy in Aesthetic Rhinoplasty

Estetik Rinoplastide Nazal Anatomi

Septorinoplasti ve rinoplasti arasındaki fark, sadece septum cerrahisinin kombine edilmesi değildir. Önceden tahmin edilemeyen dinamik bir iyileşme sürecinin olaya katılmasıdır ki bu rinoplasti ve septum cerrahisinin bir arada uygulanmasını oldukça zorlaştırmaktadır. Burun kaş çizgisi, tip ve kolumella üst dudak ilişkisi estetik ünitelerdir. Cilt elevasyonu öncelikle epiperikondriyel, K alnından sonra ise subperiosteal uygulanmalıdır. Cildin tipte ince olup kraniyele gittikçe kalınlaştığı unutulmamalıdır. Nazal bazın geniş olması durumunda rezeksiyon yerine septum premaksilla ilişkisinin düzeltilmesi yerinde uygulama olabilir. Septum nazal baz, nazal dorsum ve kolumella ilişkisi cerrahi sırasında gözden geçirilmeli ve uygun düzeltmeler yapılmalıdır. Septum sadece projeksiyondan değil aynı zamanda tipin şeklinden de sorumludur. Doma yönelik düzeltmelerde değişik sütür tekniklerinin kullanılması yerinde bir tercihtir.

Cleft Lip Rhinoplasty

Yarık Dudak Rinoplasti

Burun ve dudak gelişimi embriyolojik olarak yakın bir ilişki içindedir. Yarı dudak burun deformitesinde tek sorun embriyolojik gelişimden kaynaklanmaz ayrıca cerrahi düzeltme sonucunda nazal vestibül tabanında ciltte skar oluşumu gözlenmektedir. Cerrahi düzeltme planlanılıyorsa var olan yapılar değerlendirilmelidir. Yapılar normal ancak yer değiştirmiş ise mobilizasyon ve repozisyon yeterli olacaktır. Yapıda doku fazlalığı varsa, mobilizasyon, repozisyon ve rezeksiyonlar uygulanabilir. Doku azlığı ve yer değiştirme varsa mobilizasyon, repozisyon ve greftleme uygulanmalıdır. Greft olarak ise auriküladan kompozit greftler de kullanılabilir.

Aspects in Planning Rhinoplasty

Rinoplastide Planlama

Rinoplasti cerrahisi ile uğraşan herkes kabul edilebilir sonuçlara ulaşmak için preoperatif planlamayı mükemmel yapmalıdır. Bu planlama içinde Tip projeksiyonu ve Kolumella-labial kompleks ilişkilerinin incelenmesi gelmektedir. Rinoplasti planlamasında, dorsumdan önce tip değerlendirmesi gelmelidir. Normal bir projeksiyon varlığında bu hattın üzerinde kalan kısım Hump olarak değerlendirilirken, aynı bulgu azalmış projeksiyon varlığında psödohump olarak değerlendirilmelidir.  Kolumella labial kompleks, nazaolabial açı, kolumella ve tip rotasyonunu derecesinden oluşmaktadır.

Composite Grafts in Facial Plastic Surgery

Fasiyal Plastik Cerrahide Kompozit Greftler

Nazal cerrahide kompozit greft kullanımı için sayvan uygun bir seçenektir. Helik kenarı boyunca alınan greftler rim için idealken, konkal alandan alınan greftler alar rekontrüksiyonda kullanılabilirler. Bu bölgenin cilt ve kıkırdak özellikleri buruna uygun olmakla birlikte boyutlarının sınırlı olması ve zor iyileşme sorunu içermesi dezavantajlarıdır. Üç katmanlı olarak alındıklarında çoğunlukla iz bırakarak iyileşirler. Ayrıca nazal septumdan alınan mukoza-kıkırdak kompozit greftleri tarsus ve konjuktiva rekontrüksiyonunda kullanılabilirler

Panel I

Alerjik Rinitte Güncel Tanı ve Tedavi

Oturum Başkanı: Atilla Yavuzer

Moderatör: Nesil Keleş

Panelistler: Cemal Cingi, Murat Cem Miman, Kemal Uygur

Giriş Metni

Cilt testi, kaçınma tedavisi ve gerekirse immünoterapi için yararlı bir uygulamadır. Ancak özellikle multitest kullanımında aplikatör seçiminde dikkatli olunmalı ve tercihte bulunmadan önce ayrıntılı inceleme yapılamalıdır. Her hastaya uygulanması doğru tedavi ve yönlendirme için gereklidir. Ancak basit öyküde gerekli olmayabilirken karmaşık öyküde tanı konulabilmesi için gerekli olabilir. Eğer olgu daha önceden yapılmış olan cilt testi ile başvuruda bulunuyorsa, uygulamaya bağlı varyasyonlar nedeniyle testi tekrarlamakta yarar bulunmaktadır. Ayrıca immünoterapi düşünülüyorsa mutlaka tekrarlanmalıdır. Olguların spesifik IgE değerlendirmesinin cilt testine üstünlüğü bulunmamaktadır ancak dermatografizm bulunması, ilaç kullanmakta olan, yakınlarında anaflaksi öyküsü olanlarda ve sosyal endikasyonlarla istenebilir. Bunun yanında medikolegal sorunları azaltmak için tercih edilebilir.

Alerjik rinit tedavisinde nazal kortikosteroidler en etkili medikasyonu oluşturmaktadır. Mevsimsel özellikler gösteren olgularda yakınmaların başlama dönemleri öncesinde tedaviye başlamak uygun bir yaklaşımdır. Hafif yakınmaları olan özellikle göz bulguları eşlik eden olgularda başlangıçta antihistaminikler denenebilir ancak etkilerinin sınırlı olduğu unutulmamalıdır. Uzun dönemli topkal kortikosteroid kullanan olguların ilaç kullanımı konusunda eğitilmeleri ve 1?2 ay gibi dönemlerle mutlaka ilaç yan etkileri açısından kontrol edilmeleri gereklidir. Gebelik söz konusu ise burun lavajı ve kromoglikat nazal sprayler denenebilir. Buna rağmen yakınmalarda artış olursa B grubu bir ilaç olan topikal budesonide kullanımı açısından hasta değerlendirilmelidir. Birinci trimestirden sonra loratidine veya setrizin kullanılabilir. Olgularda nazal alerjiye eşlik eden yapısal, anatomik, enfeksiyöz veya önceki cerrahiye sekonder patolojiler düzeltilmelidir.

Medkal tedaviye yanıt alınamayan hastalarda immünoterapi uygulanması uygun yaklaşım olacaktır. İmmünoterapi uygulanan ortamlarda mutlaka anaflaksiye yönelik önlemler alınmalı ve hastalar bu yönde bilgilendirilmelidir. Her bir uygulama sonrasında 30 dakika kadar klinikte beklenilmesi uygun olacaktır. Sublingual uygulamalar bu tür sorunlar açısından daha güvenilir olmakla beraber etkinliği daha az olmaktadır.

Medikal tedavi alerjik rinit tedavisinde etkili ancak immünoterapi sebebe yöneliktir ve etkili olduğunda doğru tedavidir. Ancak uygulama yapacak olan uzmanların iyi bir eğitim sürecinden geçmeleri ve yeteri beceri ve bilgiye sahip olmalıdır.

10 Eylül 2005

I. Oturum

Oturum Başkanı: Ataman Güneri

Robert Troell

Surgical Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome

Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu Tedavisi

OSAS tedavisine başlamadan önce yapılacak minimal tanısal uygulama uyku çalışmasının yapılmasıdır. Tedavide öncelikle CPAP denenmektedir. Cerrahi, horlamayı azaltmak, nörodavranışsal bozuklukları sonlandırmak ve artmış kardiyovasküler riski azaltmak için uygulanabilir. Üst solunun yolunun obstrüktif segmentleri mutlaka belirlenmelidir. Bu amaçla hastalara fizik muayene, Lateral sefalometrik inceleme ve fiberoptik nazofarengoskopi uygulanmalıdır. Fiberoptik nazaofarengoskopi, yatar ve oturur pozisyondayapılmalı ve Müler manevrası uygulanarak kollaps alanları belirlenmeye çalışılmalıdır. Kollaps saptanan segment birden fazla olabilir bu durumda her birinin düzeltilmesi gereklidir. Hipofarengeal alana yönelik Genioglossus ilerletme, Hyoid Myotomi ve asma ve dil kökü radyofrekans uygulamaları tercih edilmektedir.  Ayrıca retroplatal ve retrolingual alanı arttırarak lateral farengeal kollaps önleyen Maksillmandibüler ilerletme uygun seçeneklerden biridir. Cerrahi sonrası başarı kriteri, horlamanın azalması, nörodavranışsal bozukluların düzelmesi ve objektif uyku skorlarında düzelme gözlenmesidir.

Maxillomandibular Advancement  in Sleep-Disordered Breathing

Solunumsal Uyku Bozukluğunda Maksillomandibüler İlerletme

Bu tür cerrahiler konun uzmanlarının uzun eğitimleri sonrasında multidisipliner olarak gerçekleştirilmektedir. Oral Maksillofasiyal cerrahlar ile birlikte çalışılma gerekliliği vardır. Retropalatal ve retrolingual alanın arttırılması, genioglossusun gergin yerleştirilmesi, majör farengeal dilatatörlerin öne yer değiştirmesi, lateral farengeal kollapsını azaltması ve dil için ek boşluk yaratması MMA uygulanmasının temel gerekçelerini oluştrumaktadır. Özellikle küçük damak, önceden geçirilmiş palatal cerrahi, morbid obezite,iskelet bozukluğu ve belirgin lateral duvar kollapsı olan olgularda endikedir. Preoperatif olarak sefalometrik incelemeler yapılmalı, dentel modeller ve okluzal splintler hazırlanmalıdır. On yıllık izlem sonrasında başarımızı %95 olarak tespit edilmiş bulunmaktadır.

II. Oturum

Oturum Başkanı: Semih Öncel

Bülent Karcı

Endoskopik Tümör Cerrahisi

Tümör cerrahisinde endoskopik değerlendirmenin önemi tümör yerleşimini belirlemesidir. Benign veya malign lezyonların endoskopik cerrahisi öncesinde preoperatif değerlendirme tam olarak uygulanmalıdır. Özellikle malign lezyonlarda multidisipliner değerlendirme yapılmalı, endoskopik cerrahinin herhangi bir aşamasında açık cerrahiye geçilebileceği hastaya anlatılmalıdır.   Rezeksiyon mukoperiostiumu içerecek şekilde sağlam doku sınırı ile beraber çıkarılmalıdır. Benign lezyonlardan angiofibrom, inverted papillom, fibröz displazi ve osteomlar endoskopik olarak rezeksiyon uygulanabilmektedir. İnverted papillom cerrahisinde endoskopik değerlendirme tümör evrelendirmesinde yeni uygulamayı doğurmuştur. Buna göre Tip I lateral nazal duvar veya septum kaynaklı iken Tip II maksiler sinüs kaynaklıdır. Sınırlı lezyonlarda ( Tip I) endoskopik rezeksiyon daha geniş lezyonlarda (Tip II) yine endoskopik medial maksillektomi uygulanabilir. Frontal sinüs yerleşimli osteomlarda kombine yaklaşım özellikle büyük tümörlerde gereklidir. Tümör cerrahisi ile endoskopik cerrahinin en büyük farkı tümör cerrahisinde mukozanın çıkarılması gerekliliğidir.

Cenk Ecevit

Nazal Polipozis Tedavisi

Nazal polipozis etiyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış klinik olarak hastalık olamayan çeşitli hastalık ve durumlarda ortaya çıkan klinik bir bulgudur. Bugün için en etkili tedavi biçimi kortikosteroid kullanımı ve cerrahi uygulanmasıdır. Bu iki tedavi biçimi tek başına veya bir arda kullanılabilmektedir. Tedaviden amaç nazal obstrüksiyon, koku bozukluğu, rinit yakınmaları ve polip nükslerinin engellenmesidir. Kortikosteroid tedavisi tek başına kullanılması durumunda iyililik dönemleri kısa olmakta iken cerrahi sonrası aynı süreç daha uzun olmaktadır. Cerrahi tedavi basit polipektomi ve nazalizasyon arasındaki yelpazede dağılım göstermektedir. Etkilenen tüm etmoid ve paranasal sinüsleri içeren tam bir cerrahi yakınmaları kontrol altında tutan ve nüksleri geciktiren bir yaklaşımdır. Postoperatif dönemde topikal kortikosteroid tedavisine devam edilmesi yine nükslerin geciktirilmesinde etkilidir.

Panel II

Rinosinüzitlere Güncel Yaklaşım

Oturum Başkanı: Tayfun Kirazlı

Moderatör: Bülent Karcı

Panelistler: Oğuz Öğretmenoğlu, Fikret İleri, Halis Ünlü, Kemal Değer

Kronik rinosinüzit ( KRS) rinosinüzit yakınmalarının 3 aydan daha uzun sürmesi olarak tanımlanmaktadır. Adeniod vejetasyon, immün yetmezlikler, kistik fibrozis gibi yapısal hastalıklar, çevresel faktörler KRS gelişiminde rol almaktadırlar. Etiyopatogenezinde 4 aşama vardır. Başlangıç evresin olay geri dönüşümlü iken bunu izleyen ostium tıkanıklığı evresinde kısır döngü başlamaktadır. Bakteriyel evreyi kronik evre izlemekte ve kalıcı değişikliklerin gerçekleştiği hastalık tablosu oluşmaktadır. Tıbbi tedavilerin yetersiz kaldığı olgularda cerrahi tedavi uygulanma gerekli olabilmektedir. Yeterli ventilasyon ve drenaj, altta yatan etiyolojik faktörlerin ortadan kaldırılması KRS tedavi başarısına etki eden önemli faktörlerdir.

Eozinofilik fungal sinüzitler çok eskiden beri bilinmektedir. Tip I hipersensivitenin görüldüğü, nazal polipozis bulunması, eozinofilik musin ve tipik BT bulguları tanı koydurmada majör kriterleridir. Astım ve tek taraflı görülmesi ise minör tanı kriterlerini oluşturur. Etiyopatogenezine yönelik tartışmalar devam etmektedir. Tedavisinde sinüs içinde buluna müsin tamamen temizlenmeli, tam havalanma ve drenaj sağlanmalıdır. Postoperatif kortikosteroid uygulanması tedavinin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Sistemik veya lokal antifungal ilaçların tedavideki etkinliği tartışmalıdır.

Nazal polipozs hem lokal hemde sistemik bir hastalıktır. Hastalarda morbiditeye yol açan hastalıklar eşlik ede r( astım, vb). Nazal polipozis tedavisi için gelecekteki beklenti, cerrahi dışı tedavilerle sağaltımının yapılabileceğidir. Bugün için tıbbi tedavide en etkili seçenek steroid uygulanmasıdır. Topikal damla veya spray olarak uygulanabildiği gibi sitemik olarak da kullanılmaktadır. Yaygın polipozis olgularında spray formu ile etkin nazal dağılım sağlanmayacağından steroid damla uygulaması veya çok ileri olgularda sistemik steroi uygulaması tercih edilebilir.  Hastalığın hafif, orta veya ileri olması durmuna göre steroid veya cerrahi tedavi tek başına veya ardışık uygulamalarda bulunulabilir.

Endoskopik sinüs cerrahisi uygulamalarında hasta seçimi aşamasında yeterli preoperatif değerlendirme yapılmalı. Bu değerlendirme uygun zamanda yapılmış bilgisyarlı tomografi ile desteklenmelidir. Neoplazi düşünülen olgularda MR tetkiki hastalığın yaygınlığı hakkında ayrıntılı bilgi vermektedir. Cerrahi uygulamaya başlamadan önce yapılmakta olan cerrahi disseksiyon kurslarına katılmalı ve konu ile ilgilenen deneyimli uygulayıcılardan yaralanılmalıdır. Hastaların tam bilgilendirilmesi unutulmamalıdır. Cerrahi uygulama mutlaka iyi bir genel anestezi, kanmasız cerrahi saha ve kontrolsüz rezeksiyonlardan kaçınma prensiplerinin içermelidir.